疫情下的保險理賠——以重疾險、意外險為例
2020-02-06 00:00:00
周毅 熊丹丹
自2020年春節(jié)前武漢發(fā)現(xiàn)第一起新型冠狀病毒肺炎以來，至2020年2月2日，全國共有31個?。ㄊ?、區(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)確診了14380例，死亡304例，且疑似病例有19544例，現(xiàn)在還在不斷的擴(kuò)散中。2020年1月20日經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家衛(wèi)健委將新型感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。那么在確診為新型冠狀病毒肺炎的患者在住院治療后，是否能向保險公司提出理賠呢？如果可以理賠，有何依據(jù)？
一、保險公司對新型冠狀病毒肺炎患者理賠現(xiàn)狀
2020年1月26日銀保監(jiān)會就發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)銀行業(yè)保險業(yè)金融服務(wù)配合做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作》的通知。通知中明確表示向感染了新型灌裝病毒肺炎的客戶開通綠色金融服務(wù)通道，并要求：對感染新型冠狀病毒的出險理賠客戶要優(yōu)先處理，適當(dāng)擴(kuò)展責(zé)任范圍，應(yīng)賠盡賠。2020年1月27日中國保險行業(yè)協(xié)會對全體會員單位倡議，開通保險理賠綠色通道，確保及時高效做好理賠服務(wù)。對感染新型冠狀病毒的出險理賠客戶，可先行賠付，后補(bǔ)齊相關(guān)資料，并適當(dāng)擴(kuò)展責(zé)任范圍。那么目前保險公司的理賠情況和措施如何？
2020年1月26日，信泰保險完成首例武漢新型冠狀病毒肺炎患者理賠，賠付金額為50萬元；
2020年1月27日，陽光保險完成首例武漢新型冠狀病毒肺炎患者理賠，賠付金額為50萬元。目前已有超過三家保險公司完成5例涉新型冠狀病毒肺炎賠付。
信泰保險在售的《信泰如意保醫(yī)療保險》、《信泰附加安享無憂住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險》、《信泰附加安享無憂住院津貼醫(yī)療保險 》等醫(yī)療產(chǎn)品涵蓋新型冠狀病毒肺炎責(zé)任。對于終身壽險和重大疾病保險等其他產(chǎn)品，如患者因新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致身故，或達(dá)到輕、中、重癥、殘疾標(biāo)準(zhǔn)，可按照保險合同約定正常理賠。
泰康人壽對外發(fā)布聲明，明確因感染新型冠狀病毒引起的疾病屬于正常賠付范疇，醫(yī)療險取消30天觀察期，取消免賠額，并可提前預(yù)付賠款。
光大永明保險積極應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情。其推出的醫(yī)療險產(chǎn)品，如“安康百萬醫(yī)療保險”、“無憂住院醫(yī)療保險”、“附加住院醫(yī)療保險（A款）保險”等均覆蓋新型冠狀病毒肺炎保險責(zé)任?；颊咴诒ｋU責(zé)任范圍內(nèi)出險，將獲得全方位的便捷保險理賠服務(wù)。
因此在新型冠狀病毒肺炎肆虐至今，部分保險公司都出具了承諾，包括提供24小時報案受理及咨詢服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付、墊付服務(wù)、取消等待期（觀察期）限制、取消免賠額限制、修改條款納入理賠范圍等等，給新型冠狀病毒肺炎患者提供較為全面的保障。
二、商業(yè)保險的人身險中，重疾險、意外險是否可以理賠？
在討論這一問題時，首先應(yīng)明確若確實(shí)因?yàn)椴恍一忌闲滦凸跔畈《痉窝椎?，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)國家都給報銷。因2020年1月22日，中國財政部、國家醫(yī)保局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的緊急通知》，對確診患者的醫(yī)療費(fèi)提供全部報銷，而且是額外劃撥預(yù)算，不在醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)內(nèi)進(jìn)行調(diào)配。但是確實(shí)在患上該病情后，患者需要非常多的治療費(fèi)用，尤其是因?yàn)樵摬∏槎恍沂攀赖?。因此討論商業(yè)保險是否可以理賠確有必要。
（一）人身保險的類別
筆者在此做簡單的歸納：人身保險主要包括人壽保險，有定期壽險、終身壽險、生死兩全保險和年金保險；人身意外傷害保險；健康保險，主要包括重大疾病保險、住院醫(yī)療保險、手術(shù)保險等等。若因本次新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致了逝世的，定期壽險和終身壽險，都可以賠付新型肺炎導(dǎo)致的身故。那么重疾險是否可以賠付？
（二）確診的新型冠狀病毒肺炎是否屬于重大疾病保險保障范圍？
重大疾病保險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象，當(dāng)被保險人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險行為。一般來說，重大疾病保險的保單條款有相應(yīng)的疾病清單，如在清單范圍內(nèi)的，則屬于重大疾病保險的保障范圍，如不在的，則保險公司會拒賠。但是“新型冠狀病毒肺炎”并不在各個保險公司重大疾病保險的疾病清單中，也就是說，因患上新型冠狀病毒肺炎的患者，不能通過重大疾病保險來獲得保險理賠金。那么是否所有的新型冠狀病毒肺炎的患者都不能得到重大疾病保險的理賠呢？主要有以下幾種情況：
第一，達(dá)到急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)，重疾險可賠付。
2020年1月12日世界衛(wèi)生組織發(fā)布了針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南。作為WHO發(fā)布的 2019 年版 MERS 冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇，該指南是針對 2019 新型冠狀病毒指南的第一版。該指南中明確了新型冠狀病毒肺炎的臨床特征，包括呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促和呼吸困難等特征，嚴(yán)重的可能達(dá)到急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。
（ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷，是嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。在部分保險公司的保險條款中，有較為明顯的表述：達(dá)到“急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”。如果新型冠狀病毒患者經(jīng)由呼吸科系統(tǒng)?？漆t(yī)生診斷并且符合該病種的相應(yīng)臨床證據(jù)支持，那么患者可以向保險公司要求理賠。
第二，出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎的并發(fā)癥之——持續(xù)植物人狀態(tài)，重疾險可賠付。
保險公司自行定義的重大疾病的關(guān)于持續(xù)植物人狀態(tài)是指：由腦外傷、缺氧持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重的腦炎或者某種神經(jīng)毒素造成大腦皮層廣泛性損害，而腦干功能相對保留所致的一種喪失生理、意識和交流功能后的臨床狀態(tài)，并且該狀態(tài)已持續(xù)30天以上?；颊邿o法從事主動或者有目的的活動，但保留了軀體生存的基本功能，如新陳代謝、生長發(fā)育等。也就是說對于新型冠狀病毒肺炎的患者來說，目前若沒有其他重大疾病保險所提到的疾病時，只有在持續(xù)30天這樣的狀態(tài)后，才可以向保險公司提出理賠。
第三，出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎的并發(fā)癥之——深度昏迷，重疾險可賠付。
重大疾病保險條款中，關(guān)于深度昏迷的表述主要為：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。格拉斯哥昏迷分級主要從睜眼、語言和運(yùn)動來分級。格拉斯哥昏迷評分的最高分15分，為意識清楚，12到14分為輕度意識障礙，9到11分為中度意識障礙，8分以下為昏迷。但是重大疾病保險要求的格拉斯哥昏迷分級在5分或5分以下。那么在確診為新型冠狀病毒肺炎后，重型患者若達(dá)到上述條件時，才符合重大疾病保險賠償范圍。
第四，出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎的并發(fā)癥之——其他，重疾險可賠付。
目前新型冠狀病毒肺炎的患者下至幼兒上至老人，都是患病的個體，因此每個人的臨床表現(xiàn)也不一致。如果患者出現(xiàn)昏迷程度達(dá)到72小時以上，則可以按照輕癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；若引發(fā)肺臟切除的，單側(cè)切除肺臟，也可按照輕癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；若引發(fā)肺功能衰竭，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，按照重疾標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；對于老人來說，也容易引發(fā)腎臟等各種臟器衰竭，達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)，也可賠付。
第五，確診的新型冠狀病毒肺炎屬于重大疾病保險附加的醫(yī)療險的保障范圍。
醫(yī)療險是與醫(yī)療行為掛鉤的，如果患者住院了就屬于發(fā)生了保險事故，一般來說，如果保險公司在責(zé)任免除條款中有除外該疾病的，則保險公司則無需理賠。但是各大保險公司包括平安健康、泛華保險、天安人壽、華農(nóng)保險、泰康人壽、長城人壽、中英人壽、工銀安盛人壽等等保險公司，對于醫(yī)療險方面，都推出了特殊的舉措。具體舉措主要包括：診醫(yī)院范圍不受保險合同條款規(guī)定的醫(yī)院等級限制、承擔(dān)醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用、取消免賠額限制、取消30天觀察期，具體參照各保險公司官方推出的舉措。若單獨(dú)購買了醫(yī)療險的患者，也可依據(jù)上述舉措向保險公司理賠。
（三）確診的新型冠狀病毒肺炎是否屬于意外險保障范圍？
意外保險是指投保人繳納一定數(shù)額的保險費(fèi)，保險人承諾于被保險人，在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，致身體受到傷害而造成殘廢或死亡時，給付保險金的行為或合同。這里的身體是指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。意外保險的四大特征主要為：外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。本次的新型冠狀病毒肺炎，是疾病的一種，因此不屬于意外保險的保障范圍，患者不能依此來向保險公司理賠。
但是根據(jù)筆者了解近期泰康人壽推出了泰康愛心保保險產(chǎn)品計劃，將意外保險的責(zé)任范圍作了擴(kuò)展，具體有：因感染新型冠狀病毒導(dǎo)致被保險人身故，適用意外身故保險金，因感染新型冠狀病毒導(dǎo)致被保險人傷殘，適用意外傷殘保險金。但該款產(chǎn)品在保單生效之前確診或疑似感染新型冠狀病毒的，不屬于責(zé)任擴(kuò)展的范圍。其他保險公司尚未推出如上保險產(chǎn)品。
保險公司在本次疫情的發(fā)生中承擔(dān)了重大的社會責(zé)任，不僅響應(yīng)社會號召奉獻(xiàn)了他們的一份力量，而在保險公司本身的理賠流程、服務(wù)在線、綠色通道中都發(fā)揮了重要的表現(xiàn)。疫情面前，眾志成城！希望患者早日康復(fù)，大家一起打好這場防疫戰(zhàn)！